1. Wann ist der Diskriminierungsvorfall passiert? Wenn möglich, bitte genaues Datum.
2. Wo ist der Vorfall passiert?
Bezirk: 
Weitere Angaben (Straßenname, U-Bahnhof, Park): 
3. Diskriminierungsgrund (Mehrfachnennung möglich)







4. Fallbeschreibung
5. Wurde in diesem Fall reagiert?


Wenn ja, wie genau?
(Mehrfachnennung möglich)







Angaben zur Person (für statistische Zwecke)
6. Alter der betroffenen Person




7. Geschlecht



8. Möchten Sie Unterstützung und Beratung in dem Fall haben?
Wenn ja, geben Sie bitte Ihren Namen und Ihre Telefonnummer und/ oder Email an.